REPORTAJE
La escucha en la relación sanitaria
Por Francisco Javier Rivas Flores
Médico y bioeticista
Decía Gregorio Marañón, el gran
médico español del que celebramos
el 50 aniversario de su fallecimiento,
que el principal instrumento
en la relación clínica es la silla,
manera muy gráfica de mostrar la
importancia que tiene la escucha
y el poder de la palabra en la
relación sanitaria. Aún más, una de
las constantes que a lo largo de la
historia de la medicina ha tenido la
relación médica ha sido la escucha,
ya desde tiempos de Hipócrates
y de la Grecia clásica. Sin escucha
atenta y diligente no se puede
construir una auténtica relación
interpersonal y menos cuando esta
ayuda nace de la menesterosidad
de uno de los interlocutores.
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| La palabra tiene una función de compañía, otra liberadora y otra de autoafirmación. |
Como bien señala Laín Entralgo,
que dedicó gran parte de su actividad
intelectual a desengranar
relación médico paciente, el
médico y el paciente, además de hablar, se
dicen algo. El paciente hablará al médico de
cuanto en su mundo, en su cuerpo y en su
intimidad parezca tener relación con la enfermedad
que a él le ha llevado. Son todos
los elementos relacionados con la circunstancia
(en la expresión de Ortega y Gasset)
personal los que el médico debe desentrañar
en la relación. Todo ello supone
una indudable responsabilidad
del médico que tiene que escuchar y
tratar al enfermo
¿Qué valor tiene la palabra en la
relación sanitaria? Para Lain Entralgo,
la palabra tiene una función "sodalicia" o de
compañía (y esto supone un compromiso
para el sanitario que cuida del paciente);
una función liberadora o catártica, dado
que quien comunica algo a otro siente que
su alma se desembaraza y aquieta; y por
último una función de autoafirmación: quien
habla a otro se afirma a sí mismo. Pero
desde el punto de vista operativo tiene un
doble valor: por un lado de información y de
comunicación, pero también tiene un poder
terapéutico, dado queuna escucha desde
el corazón supone abrir un espacio a los
otros para abrirse con confianza y libertad,
lo que les permite sentirse comprendidos
y afirmados. El sanitario debe saber que
cuando está frente al paciente actúa como el
primer medicamento. Por su sola presencia,
por su amistad [filía] con el paciente, logra
la comunicación necesaria para infundirle
fe y esperanza, ingredientes que no fabrica
ninguna industria y que dependen sólo de él.
Ese es el momento central del acto médico.
Sin esa actitud, sin escucha, sin persuasión,
toda la tecnología no sirve de nada, porque
no se llega al ser humano que se tiene
enfrente.
La escucha tiene valor desde el primer
momento del encuentro. Cuando se produce
este primer encuentro el sanitario, a través
de la actitud, de los gestos de su inicio
de la conversación, ya está escuchando
al paciente en su totalidad, después
inicia el proceso técnico del diagnóstico
a través del interrogatorio al que somete
al paciente (anamnesis). Este momento
es especialmente importante porque debe captar toda la riqueza de matices y
de expresiones que el paciente manifiesta a
través de la palabra para después plasmarla
en el relato patográfico que supone la historia
clínica.
A través de la escucha el sanitario
adquiere conocimiento del paciente, que
tiene su fundamento en la estructura narrativa
de esta entrevista, en las historias que
en ella se cuentan; la práctica clínica consiste,
en gran parte, como ha explicado con
brillantez Kathryn M. Hunter, en una interpretación
de esas historias, en un esfuerzo
hermenéutico del médico por medio del cual
trata de acomodar las abstracciones científicas
que ha aprendido durante su formación
a los casos individuales.
Nadie tiene todas
las respuestas, pero
todos los puntos
de vista pueden
contribuir al mejor
conocimiento de la
realidad. |
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Esos elementos requieren tiempo y formación.
Tiempo para escuchar, para interrogar,
para explorar, para explicar. Formación para
conocer las reglas de la comunicación, de
la empatía, de la consagración de los lazos
de confianza que se deben cultivar, y que
no se pueden lograr, ni remotamente, en el
cruce fugaz de una pseudo-consulta. Donde
el médico no mira al paciente a sus ojos, no
observa su gestualidad, no atiende el sentido
manifiesto u oculto de sus palabras y actitudes,
de sus afectos y desafectos, de lo que le
preocupa junto a, o además de, su patología
actual. Y donde el paciente observa cómo el
médico con su mirada, con su gestualidad,
con su desvío de la persona que tiene enfrente,
escribe, mira hacia abajo, atiende al teléfono.
En estos casos no se produce escucha ni
relación sanitaria constructiva. El sanitario no
solo debe escuchar las palabras sino también
los silencios. Los silencios tienen un significado
en la manera de expresarse el paciente y
muchas veces transmiten más información de
lo que supone su modo de enfermar que lo
que puede decir con palabras. Esta actitud de
escucha es especialmente significativa en las
enfermedades graves, como las que se dan en
las unidades de críticos en las que el paciente
no habla con palabras, expresándose de otra
manera, y para comprenderlo hace falta aplicar
otras formas de escucha y de lenguaje,
dado que cualquier intento de expresión verbal
resulta pobre puesto que existe un desequilibrio
entre la vivencia y la palabra.
Sabemos que en pleno siglo XXI y en una
sociedad civil como la nuestra, cada vez más
pluralista, mejor informada y más activa, este
nuevo modelo de relación clínica, en el que
todas las opiniones deben ser escuchadas,
plantea el reto de afrontar los inevitables desencuentros
que van a surgir entre los pacientes,
sus familias y los profesionales. Para abordarlos
es imprescindible partir de la premisa
de que nadie tiene todas las respuestas, pero
todos los puntos de vista pueden contribuir al
mejor conocimiento de la realidad.
La escucha hay que entenderla como
proceso bidireccional, por lo que es preciso la
apertura de ambos interlocutores para poder
facilitar el entendimiento de lo que se intenta
transmitir. Escuchar permite explorar el modo
en que se está viviendo el proceso, cuáles son
las expectativas en relación a la evolución de
la enfermedad, al tiempo que se demuestra el
interés por lo que está ocurriendo y facilita que
se vacíen los sentimientos negativos de culpa
o negación de la realidad. Supone centrarse
en el otro, aunque esto es difícil dado que es
preciso acallar el conjunto de voces y de ruidos
que nos envuelven en cada momento.
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| A través de la escucha, el sanitario adquiere conocimiento del paciente. |
Desde un punto de vista operativo, la
escucha supone centrarse en las necesidades
del paciente. Siguiendo a José Carlos
Bermejo, implica tener una visión holística
de la persona para captar las verdaderas
necesidades a nivel vital. Quizás uno de los
aspectos más interesantes es que a través
de la escucha activa se cubre la necesidad
de sentirse reconocido y estimado, lo que
supone una "caricia", que supone un refuerzo
positivo.
Para los enfermos, que muchas
veces son vistos como un número o como
una enfermedad, este reconocimiento implica
que el paciente es visto como persona y como
interlocutor válido, lo que permite ejercer el
amor, philia, que supone la relación sanitaria
en la expresión de Laín Entralgo. Para este
autor la relación se basa en la amistad que
busca la realización de la persona desde sus
propios valores. Aquí también se manifiesta el
poder terapéutico de la escucha, puesto que
permite recuperar trozos de su entramado
vital, verbalizar un problema o un conflicto, lo
que conlleva, en el ayudado, un sentimiento
de acogida y hospitalidad.
Dificultades para la escucha
Dado que uno de los problemas que
nos encontramos es el distinto ritmo vital
(tempo) que tienen los enfermos y los sanitarios,
debemos ser capaces de reconocer las
distintas velocidades de los interlocutores. El
ritmo del enfermo es lento en tanto que el del
sanitario es de hiperaceleración, por lo que
escuchar significa modificar nuestro ritmo
para adaptarlo al del enfermo. Entender y
respetar que cada uno tiene tempo diferente
es empezar a escuchar.
Otro de los problemas es el ruido emocional
que puede estar envolviendo la relación,
los sentimientos de cada una de las partes y
los prejuicios que proceden del área moral,
cultural, las primeras impresiones, etc.
Hay obstáculos de ansiedad que proceden
de la preocupación por uno mismo,
por cómo es recibido y por el miedo a que
algunas de las heridas abiertas se mantengan
abiertas.
No podemos escuchar cuando nos quedamos
en la epidermis del otro o en la superficialidad
y no somos capaces de reparar en
los sentimientos de los demás, evitando los
temas más comprometidos a nivel emotivo,
no personalizando la conversación.
En la escucha no se debe juzgar a la persona
y menos aún imponer las propias ideas
en lo que supone una invasión indecente de
la persona. En el diálogo hay que evitar quedar
dominado por la normas o esquemas personales
(se incluyen tanto las políticas como
las éticas) y centrarse en lo que la persona
nos está exponiendo. Tampoco escucha quien
intenta imponer su discurso sin dejar que el
otro se exprese.
La pasividad en la relación supone dar
la razón al escuchado por el hecho de estar
necesitado de ayuda, con lo que se pierde
la capacidad de intervención activa y confortadora.
Algunas implicaciones de
Actuación
Todo lo visto anteriormente nos lleva
a recuperar el sentido de desvelamiento
que tiene la relación sanitario-paciente, una
actuación de hermeneuta para identificar
y reconocer lo que supone la enfermedad
y el significado vital que tiene en su vida.
El sanitario debe encontrar las claves de la
experiencia vital de la enfermedad a través
de la escucha activa.
Desde un punto de vista ético, desarrollar
mecanismos de escucha activa se
convierte en una obligación primaria del
sanitario, puesto que supone una actuación
beneficente, al tiempo que fomenta y promueve
la consideración del paciente, lo que
puede ayudar a reconocer la autonomía del
paciente, ambos encuadrados en una ética
de máximos.
Una escucha que tenga en cuenta las
premisas de la ética narrativa en la que se
da importancia a los interlocutores como
agentes activos, dado que, según los principios
de esta ética, una decisión solo puede
ser aplicable cuando ha sido compartida y
participada por todos los actores.
En conclusión, la escucha es una de las
actividades básicas en la relación sanitaria
por lo que supone de envolvente para la
persona y que forma parte activa de una
genuina relación de ayuda, pero no estamos
preparados para hacerlo de una manera eficaz;
sus cualidades y beneficios están más
que demostrados, pero no está exenta de
dificultades que hay que aprender a superar
con la práctica. No podemos olvidar que uno
se siente amado cuando es reconocido por
el otro como persona y es tenido en consideración,
y esa es una de las principales tareas
que dentro del acto terapéutico el médico
tiene que llevar a cabo.
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