No siempre “hacer más” es “lo mejor”

Un mal médico, según este criterio, es el que no manda un scanner o una radiografía o no prescribe el último fármaco que ha salido al mercado. De esta forma es fácil comprender que podemos caer en el sobrediagnóstico y en el sobretratamiento. Esta situación es lo que denuncia la prevención cuaternaria.

Prevención cuaternaria

            Sabemos que existe una prevención primaria (prevención en general de las enfermedades: una buena alimentación, ejercicio físico, etc.), prevención secundaria (cuando se pone un tratamiento tras el diagnóstico de una enfermedad) y prevención terciaria (son la acciones a realizar después de la intervención quirúrgica etc.). Pero, ¿qué es la prevención cuaternaria?

Fue una propuesta del médico belga Mac Joumaelle. La  prevención cuaternaria se puede definir como “la intervención que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario (Desviat,  y Moreno Pérez, 2012)[1]. Lo que pretende la prevención cuaternaria es que la actividad médica o de enfermería no produzca efectos iatrogénicos en el usuario, es decir, que “sea peor el remedio que la enfermedad”. Esto incluye proteger a nuestros usuarios de intervenciones farmacológicas o psicoterapéuticas inadecuadas o excesivas: ingresos innecesarios, sobreprotección psiquiátrica, sobrediagnóstico y sobretratamientos en personas que consultan por problemas de la vida cotidiana: ruptura sentimental, duelo normal, desempleo agudo, etc.

            Según Ortiz Lobo (2011)[2] un estudio de 1981 encontró que más de un tercio de las enfermedades de un hospital universitario estadounidense eran iatrogénicas y la mayoría de éstas debidas a la exposición a fármacos. Es más, en los años 90 la iatrogenia era la causa de entre 225.000 y 284.000 muertes al año en USA, la mitad por efectos secundarios de una medicación “bien prescrita”, constituyendo la tercera causa de muerte.

El sufrimiento humano, hoy

            Según una de las Terapias de Tercera Generación (Terapia de Aceptación y Compromiso, ACT) la característica psicológica fundamental  de nuestra sociedad es la evitación (fobia) del sufrimiento (Wilson y Luciano Soriano, 2015)[3] En nuestra civilización hedonista no tiene cabida ni el dolor, ni el displacer, ni mucho menos el sufrimiento, aunque éste sea inevitable (muerte de un ser querido, fase terminal de un cáncer, etc.). La respuesta constante, aunque errónea, es la insistencia por neutralizar ese sufrimiento. Pero somos sujetos vulnerables y contingentes, y pese a la tecnología, algunas situaciones vivenciales son insalvables. En estos casos aparece la frustración y la angustia, que pueden ser tan intensas que conduzcan a la autodestrucción.

                Es evidente que, en nuestra sociedad, el ser humano ha sido educado para el éxito, no para el fracaso o la frustración. Cuando ésta se produce (enfermedad mortal, ruina económica, etc.) el sujeto puede sucumbir ante esa vivencia, pues lo único que sabe es intentar evitarla, no aceptarla.

            El sufrimiento, pues, es característico del ser humano. Este es vulnerable, finito e imperfecto.  Pero también es cierto que uno de los objetivos de toda vida humana es no sufrir. Los avances de la tecnología y de la ciencia en general han contribuido a disminuir el sufrimiento, pero también es verdad que cada día somos más sensibles a nuestra condición de vulnerables. Por esto hemos llegado a psicologizar tanto la vida que es preciso consultar por situaciones “tan humanas” como la ruptura sentimental, la muerte de un ser querido o el diagnóstico mortal.

 Más que favorecer y facilitar al niño las herramientas precisas para aceptar su condición de vulnerable y finito, hemos convertido nuestra existencia en una lucha por evitar todo sufrimiento, aunque sabemos que éste es consustancial al ser humano. Somos conscientes de nuestra vulnerabilidad, pero todo el afán del ser humano es no sufrir. Objetivo que es metafísicamente imposible de alcanzar.

V. Frankl nos propone otro modelo de felicidad. Esta se consigue no tanto por evitar el sufrimiento sino por encontrar el sentido en el sufrimiento. Es decir, en el sufrimiento evitable tendremos que poner en práctica los medios que la ciencia nos indique (no somos masoquistas) pero en el sufrimiento inevitable la salida sana es encontrar el sentido a ese sufrimiento (Cfr. Frankl, 1987)[4]

No siempre, “hacer más”, es “lo mejor”

            Recuerdo un libro titulado “Si puede, no vaya al médico”, del cardiólogo emérito catalán Antonio Sitges-Serra, que plantea, documentado con numerosos casos, esta realidad de la atención médica: el exceso de tratamientos y de técnicas diagnósticas. Con frecuencia cuando analizamos a posteriori la actuación de los profesionales de la salud o de la propia familia sobre la posibilidad de haber evitado la muerte de un ser querido nos preguntamos: ¿por qué no se hizo más?: un tratamiento farmacológico más intenso, una intervención quirúrgica, incluso un cambio de hospital; pero muy pocas veces nos cuestionamos ¿se habrá hecho de más? La realidad es que podemos “pecar” tanto por defecto como por exceso. Es decir, debemos valorar que las medidas terapéuticas que proponemos sea mayor el beneficio que el perjuicio. Un principio básico de la medicina es: “lo primero no dañar”. Por esto se impone una “ventana terapéutica de intervención”: no hay que pasarse ni por arriba (un exceso de intervenciones médicas), ni por abajo (no tomar las medidas para evitar la muerte). (Ortiz Lobo, 2019)[5].

[1] Desviat, M. y Moreno Pérez, A (2012). Acciones de Salud Mental en la comunidad. Madrid: Asociación española de neuropsiquiatría, p. 311

[2] Ortiz Lobo A, Ibáñez V. Iatrogenia y prevención cuaternaria en salud mental, en Rev Esp Salud Pública 2011; 85:513-23.

[3] Wilson, K. G. y Luciano Soriano, M. C. (2015). Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Madrid: Ediciones Pirámide, p. 72 y ss.

[4] Frankl, V. (1987). El hombre doliente. Fundamentos antropológicos de la psicoterapia. Barcelona: Herder, (original de 1984).

[5] Ortiz Lobo, A. (2019). Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental, en Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 39(135): 177-191