Como bien señala Laín Entralgo, que dedicó gran parte de su actividad intelectual a desengranar relación médico paciente, el médico y el paciente, además de hablar, se dicen algo. El paciente hablará al médico de cuanto en su mundo, en su cuerpo y en su intimidad parezca tener relación con la enfermedad que a él le ha llevado. Son todos los elementos relacionados con la circunstancia (en la expresión de Ortega y Gasset) personal los que el médico debe desentrañar en la relación. Todo ello supone una indudable responsabilidad del médico que tiene que escuchar y tratar al enfermo.

¿Qué valor tiene la palabra en la relación sanitaria? Para Lain Entralgo, la palabra tiene una función "sodalicia" o de compañía (y esto supone un compromiso para el sanitario que cuida del paciente); una función liberadora o catártica, dado que quien comunica algo a otro siente que su alma se desembaraza y aquieta; y por último una función de autoafirmación: quien habla a otro se afirma a sí mismo. Pero desde el punto de vista operativo tiene un doble valor: por un lado de información y de comunicación, pero también tiene un poder terapéutico, dado queuna escucha desde el corazón supone abrir un espacio a los otros para abrirse con confianza y libertad, lo que les permite sentirse comprendidos y afirmados. El sanitario debe saber que cuando está frente al paciente actúa como el primer medicamento. Por su sola presencia, por su amistad [filía] con el paciente, logra la comunicación necesaria para infundirle fe y esperanza, ingredientes que no fabrica ninguna industria y que dependen sólo de él. Ese es el momento central del acto médico. Sin esa actitud, sin escucha, sin persuasión, toda la tecnología no sirve de nada, porque no se llega al ser humano que se tiene enfren

La escucha tiene valor desde el primer momento del encuentro. Cuando se produce este primer encuentro el sanitario, a través de la actitud, de los gestos de su inicio de la conversación, ya está escuchando al paciente en su totalidad, después inicia el proceso técnico del diagnóstico a través del interrogatorio al que somete al paciente (anamnesis). Este momento es especialmente importante porque debe captar toda la riqueza de matices y de expresiones que el paciente manifiesta a través de la palabra para después plasmarla en el relato patográfico que supone la historia clínica.

A través de la escucha el sanitario adquiere conocimiento del paciente, que tiene su fundamento en la estructura narrativa de esta entrevista, en las historias que en ella se cuentan; la práctica clínica consiste, en gran parte, como ha explicado con brillantez Kathryn M. Hunter, en una interpretación de esas historias, en un esfuerzo hermenéutico del médico por medio del cual trata de acomodar las abstracciones científicas que ha aprendido durante su formación a los casos individuales.

Esos elementos requieren tiempo y formación. Tiempo para escuchar, para interrogar, para explorar, para explicar. Formación para conocer las reglas de la comunicación, de la empatía, de la consagración de los lazos de confianza que se deben cultivar, y que no se pueden lograr, ni remotamente, en el cruce fugaz de una pseudo-consulta. Donde el médico no mira al paciente a sus ojos, no observa su gestualidad, no atiende el sentido manifiesto u oculto de sus palabras y actitudes, de sus afectos y desafectos, de lo que le preocupa junto a, o además de, su patología actual. Y donde el paciente observa cómo el médico con su mirada, con su gestualidad, con su desvío de la persona que tiene enfrente, escribe, mira hacia abajo, atiende al teléfono.

En estos casos no se produce escucha ni relación sanitaria constructiva. El sanitario no solo debe escuchar las palabras sino también los silencios. Los silencios tienen un significado en la manera de expresarse el paciente y muchas veces transmiten más información de lo que supone su modo de enfermar que lo que puede decir con palabras. Esta actitud de escucha es especialmente significativa en las enfermedades graves, como las que se dan en las unidades de críticos en las que el paciente no habla con palabras, expresándose de otra manera, y para comprenderlo hace falta aplicar otras formas de escucha y de lenguaje, dado que cualquier intento de expresión verbal resulta pobre puesto que existe un desequilibrio entre la vivencia y la palabra.

Sabemos que en pleno siglo XXI y en una sociedad civil como la nuestra, cada vez más pluralista, mejor informada y más activa, este nuevo modelo de relación clínica, en el que todas las opiniones deben ser escuchadas, plantea el reto de afrontar los inevitables desencuentros que van a surgir entre los pacientes, sus familias y los profesionales. Para abordarlos es imprescindible partir de la premisa de que nadie tiene todas las respuestas, pero todos los puntos de vista pueden contribuir al mejor conocimiento de la realidad.

La escucha hay que entenderla como proceso bidireccional, por lo que es preciso la apertura de ambos interlocutores para poder facilitar el entendimiento de lo que se intenta transmitir. Escuchar permite explorar el modo en que se está viviendo el proceso, cuáles son las expectativas en relación a la evolución de la enfermedad, al tiempo que se demuestra el interés por lo que está ocurriendo y facilita que se vacíen los sentimientos negativos de culpa o negación de la realidad. Supone centrarse en el otro, aunque esto es difícil dado que es preciso acallar el conjunto de voces y de ruidos que nos envuelven en cada momento.

Desde un punto de vista operativo, la escucha supone centrarse en las necesidades del paciente. Siguiendo a José Carlos Bermejo, implica tener una visión holística de la persona para captar las verdaderas necesidades a nivel vital. Quizás uno de los aspectos más interesantes es que a través de la escucha activa se cubre la necesidad de sentirse reconocido y estimado, lo que supone una "caricia", que supone un refuerzo positivo.

Para los enfermos, que muchas veces son vistos como un número o como una enfermedad, este reconocimiento implica que el paciente es visto como persona y como interlocutor válido, lo que permite ejercer el amor, philia, que supone la relación sanitaria en la expresión de Laín Entralgo. Para este autor la relación se basa en la amistad que busca la realización de la persona desde sus propios valores. Aquí también se manifiesta el poder terapéutico de la escucha, puesto que permite recuperar trozos de su entramado vital, verbalizar un problema o un conflicto, lo que conlleva, en el ayudado, un sentimiento de acogida y hospitalidad.

Dado que uno de los problemas que nos encontramos es el distinto ritmo vital (tempo) que tienen los enfermos y los sanitarios, debemos ser capaces de reconocer las distintas velocidades de los interlocutores. El ritmo del enfermo es lento en tanto que el del sanitario es de hiperaceleración, por lo que escuchar significa modificar nuestro ritmo para adaptarlo al del enfermo. Entender y respetar que cada uno tiene tempo diferente es empezar a escuchar.

Otro de los problemas es el ruido emocional que puede estar envolviendo la relación, los sentimientos de cada una de las partes y los prejuicios que proceden del área moral, cultural, las primeras impresiones, etc.

Hay obstáculos de ansiedad que proceden de la preocupación por uno mismo, por cómo es recibido y por el miedo a que algunas de las heridas abiertas se mantengan abiertas.

No podemos escuchar cuando nos quedamos en la epidermis del otro o en la superficialidad y no somos capaces de reparar en los sentimientos de los demás, evitando los temas más comprometidos a nivel emotivo, no personalizando la conversación.

En la escucha no se debe juzgar a la persona y menos aún imponer las propias ideas en lo que supone una invasión indecente de la persona. En el diálogo hay que evitar quedar dominado por la normas o esquemas personales (se incluyen tanto las políticas como las éticas) y centrarse en lo que la persona nos está exponiendo. Tampoco escucha quien intenta imponer su discurso sin dejar que el otro se exprese.

La pasividad en la relación supone dar la razón al escuchado por el hecho de estar necesitado de ayuda, con lo que se pierde la capacidad de intervención activa y confortadora.

Todo lo visto anteriormente nos lleva a recuperar el sentido de desvelamiento que tiene la relación sanitario-paciente, una actuación de hermeneuta para identificar y reconocer lo que supone la enfermedad y el significado vital que tiene en su vida. El sanitario debe encontrar las claves de la experiencia vital de la enfermedad a través de la escucha activa.

Desde un punto de vista ético, desarrollar mecanismos de escucha activa se convierte en una obligación primaria del sanitario, puesto que supone una actuación beneficente, al tiempo que fomenta y promueve la consideración del paciente, lo que puede ayudar a reconocer la autonomía del paciente, ambos encuadrados en una ética de máximos.

Una escucha que tenga en cuenta las premisas de la ética narrativa en la que se da importancia a los interlocutores como agentes activos, dado que, según los principios de esta ética, una decisión solo puede ser aplicable cuando ha sido compartida y participada por todos los actores.

En conclusión, la escucha es una de las actividades básicas en la relación sanitaria por lo que supone de envolvente para la persona y que forma parte activa de una genuina relación de ayuda, pero no estamos preparados para hacerlo de una manera eficaz; sus cualidades y beneficios están más que demostrados, pero no está exenta de dificultades que hay que aprender a superar con la práctica. No podemos olvidar que uno se siente amado cuando es reconocido por el otro como persona y es tenido en consideración, y esa es una de las principales tareas que dentro del acto terap